"Ya tenemos fármacos para ralentizar el alzhéimer detectado precozmente"

La aparición de nuevos fármacos basados en anticuerpos monoclonales ha abierto por primera vez una vía de esperanza al menos para ralentizar la enfermedad detectada precozmente aunque su aprobación en Estados Unidos puede tardar aún en Europa y España. De todo esto habló el experto en demencias Pablo Martínez-Lage, neurólogo de la Fundación CITA-alzhéimer poco antes de la lección magistral en el Congreso Silver Economy de Zamora.

–¿Qué es la detección precoz del alzhéimer?

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–La enfermedad de alzhéimer se puede diagnosticar en fases tempranas, en las que las personas tienen un deterioro de la memoria y de otras funciones cognitivas pero siguen haciendo una vida muy autónoma, muy independiente. Es lo que llamamos la fase temprana o predemencia, porque demencia es ya dependencia. Gracias a los biomarcadores se puede ya detectar la enfermedad en esas fases.

–¿En qué consisten los nuevos fármacos contra el alzhéimer?

–Hay nuevos tratamientos, algunos de los cuales se han aprobado ya en Estados Unidos y estamos a la espera de se puedan aprobar también aquí en Europa. Son tratamientos que van dirigidos contra el depósito de una proteína que se llama amiloide, que se piensa que es una pieza fundamental del mecanismo por el cual se produce la enfermedad, por un efecto tóxico sobre las neuronas que en definitiva va a dar lugar a otros fenómenos degenerativos y a los síntomas. Las terapias antiamiloide hoy en día consisten en anticuerpos monoclonales dirigidos contra esta proteína amiloide. Son fármacos que se administran por vía intravenosa, entran en el cerebro, captan la proteína amiloide, la disuelven y la extraen del cerebro. El gran avance que se ha producido en estos últimos cuatro o cinco años es que estos anticuerpos monoclonales consiguen realmente eliminar los depósitos de amiloides cerebrales y lo que es más importante eso se traduce en un cambio de la evolución de la enfermedad.

–¿Cuáles son en concreto estos nuevos fármacos?

–A finales del año pasado se publicaron los resultados de un ensayo en fase 3 con un anticuerpo denominado Lecanemab. Se probó en personas con enfermedad de alzhéimer en fase predemencia, es decir en fase leve o demencia muy leve y se dividieron en dos grupos: unos recibían un placebo y otros el fármaco, en anticuerpo. Nadie sabía qué recibía qué. Y durante 18 meses se les fueron haciendo pruebas cognitivas, valoraciones clínicas y funcionales. Las personas que recibieron el anticuerpo han llevado una evolución distinta, y mejor. La pendiente de progresión de la enfermedad cambia con respecto a la de las personas que recibieron placebo.

–¿En qué proporción?

–Este cambio se ha cuantificado aproximadamente en un 30% a 40%. Este cambio de la pendiente se ve en escalas que miden cognición y capacidad funcional, lo cual es un logro muy importante. Es decir, los anticuerpos antiamiloide eliminan los depósitos de amiloide cerebral y esto se traduce en un cambio en la evolución y en la progresión de la enfermedad. Puesto que estamos hablando de personas que aunque tienen enfermedad de Alzhéimer están en una situación en la que conservan todavía su autonomía, de lo que estamos hablando es de la prevención de la dependencia que produce el alzhéimer, del retraso de la dependencia, y ese es un aspecto muy importante.

–¿Algún otro fármaco?

–A mediados de este año se han publicado los resultados de un nuevo ensayo en fase tres con un anticuerpo que se llama Donanemab, que se dirige también contra la proteína amiloide, y arroja resultados similares al anterior. Este ensayo de Donanemab tiene una peculiaridad, y es que en las personas en las que se confirmó que se había eliminado el amiloide cerebral se suspendió el tratamiento. Y a pesar de eso estas personas continuaron presentando este cambio de comportamiento en la pendiente de la enfermedad. Estaba previsto en el protocolo. Como es un anticuerpo que elimina el amiloide, una vez se ha eliminado, quizá ya no tiene sentido seguir administrando el fármaco. Y tras eliminarlo, el efecto terapéutico continúa y esto es importante.

–¿Cuál es la importancia de estos nuevos fármacos?

–La conclusión es que se ha dado un paso muy grande en la lucha contra la enfermedad. Por fin vamos a contar con tratamientos que se dirigen contra los mecanismos de la enfermedad y que aportan beneficio cognitivo y funcional en las fases más iniciales de la enfermedad cuando las personas conservan su autonomía.

Es una de las enfermedades más democráticas, le puede tocar a cualquiera

–¿Tienen efectos secundarios?

–Estos fármacos tienen efectos secundarios, en parte debidos a reacciones de tipo alérgico, que son escasas, en torno a un 15% a 20% y en la gran mayoría de los casos leves. Y pueden producir inflamación a nivel cerebral en forma de edema, de acúmulo de líquido extracelular y también en forma de pequeñas hemorragias, a entre un 12% y un 20% de las personas que se tratan. La gran mayoría de las veces no producen síntomas y se detectan en resonancias de control. La interrupción del tratamiento suele acompañarse de una remisión del efecto secundarios. Es decir, son fármacos eficaces, no curan la enfermedad pero cambian la progresión. Tienen efectos secundarios que se conocen bien y cómo manejarlos. Ahora estamos pendientes de que las autoridades europeas y españolas aprueben o no estos fármacos.

–Siempre vamos en España con un poquito de retraso ¿no?

–Bueno, parece que esto va a durar unos meses, quizás un año. Y estamos pendientes también de saber si los sistemas sanitarios de cada comunidad autónoma decidirán finalmente financiarlos o no. Porque su implantación supone un gran reto para la comunidad no sólo médica, sino sociosanitaria. Supone un reto en el sentido de que hay que avanzar en el diagnóstico temprano de la enfermedad y hay que contar con hospitales de día para la administración del fármaco, y resonancias magnéticas para poder controlar estos efectos secundarios. Se nos plantea un reto importante, pero estoy convencido de que la colaboración y la creatividad público privada sabrá solucionar y entre todos seremos capaces de hacer llegar a las personas que comienzan con una enfermedad de Alzhéimer estas terapias.

Había casos de alzhéimer en personas jóvenes que podían pasar por patologías psiquiátricas; hoy las diagnosticamos mejor

–¿Puede compensar el coste económico el ahorro, social y económico, que supone evitar años de dependencia?

–Una vez se empiecen a utilizar estas terapias se podrán recabar datos para demostrar esa hipótesis, que retrasar la dependencia realmente termina ahorrando costos. Y que realmente estos tratamientos sean coste-efectivos.

–Otro problema. ¿Cómo detectamos a las personas en esa fase previa de la enfermedad de Alzhéimer, con síntomas, como los olvidos, que pueden ser muy inespecíficos?

–Los síntomas de la enfermedad de Alzhéimer son muy claros. El fundamental es la pérdida de memoria. Pero es una pérdida de memoria que empieza a ser cotidiana, que se refiere a los hechos recientes, a lo que ha ocurrido unos días atrás, día a día esa persona está teniendo fallos a la hora de recordar lo que ha hecho, lo que le han dicho, lo que le han contado los días anteriores, una persona que se repite mucho en lo que cuenta o lo que pregunta porque no recuerda lo que le han preguntado o respondido, que además empieza con pequeños despistes con las fechas, desorientación temporal, que quizá puede empezar con pequeñas dificultades a la hora de encontrar las palabras, quizá con un cambio de carácter, cierta apatía y abandono de aficiones y actividades… Son síntomas que los neurólogos sabemos reconocer bien cuando somos capaces de hacer una buena historia clínica.

–¿Sólo con eso es posible ya un diagnóstico?

–No. Estos síntomas sospechosos los objetivamos en pruebas cognitivas, neuropsicológicas, definimos lo que es un deterioro cognitivo que llamamos leve o ligero. Una resonancia magnética o un TAC cerebral nos ayudará a detectar patrones de atrofia que nos harán pensar en alzhéimer y a descartar también otras enfermedades. Y hoy en día contamos con biomarcadores que nos permiten confirmar la presencia de la enfermedad. Hay un biomarcador de imagen que se llama una prueba de PET (tomografía de emisión de positrones) de amiloide que identifica muy bien los depósitos de amiloide cerebral. Desgraciadamente es una prueba muy cara. Pero contamos también con el análisis de esa proteína amiloide y esas proteínas del alzhéimer que se llaman TAU en el líquido cefalorraquídeo que se obtiene en una punción lumbar, que es una prueba segura que en los servicios de Neurología se hace todos los días y el análisis de esas proteínas en el liquido que hoy día se puede hacer en cualquier laboratorio de un hospital de segunda o tercera categoría permiten confirmar el diagnóstico de alzhéimer. Es decir, síntomas claros, pruebas cognitivas que confirman el deterioro, descartar otras enfermedades y confirmar el diagnóstico de alzhéimer con biomarcadores.

–¿Tendríamos que tener también cierta cultura, conocimientos para saber cuándo ir al médico, aprender a identificar estos síntomas precoces cuando nos ocurren?

–Cierto. Todos tenemos fallos de memoria. A todos los ocurre que un día vamos a la cocina y no recordábamos qué íbamos a buscar. O nos encontramos con una persona que hace tiempo que no vemos y no recordamos su nombre. O no nos acordamos de una actriz, o un cantante. Pero si el fallo de memoria empieza a ser cotidiano, se va repitiendo día tras día, va poquito a poco progresando y haciéndose cada vez más evidente a lo largo de meses y se acompaña de estos otros síntomas de dificultad con el lenguaje, desorientación con las fechas, cambio de carácter, apatía, esos son los síntomas que nos deben llevar al médico. Y los médicos tenemos que estar preparados para atender a las personas que nos consultan las quejas que tienen, saber clasificarlas bien y hacer las pruebas que nos ayuden a objetivarlo.

Los nuevos medicamentos consiguen limpiar el cerebro de los depósitos de mielina y la evolución de la enfermedad es más favorable

–¿Cada vez hay más casos de alzhéimer?

–No es que haya más casos, sino que se detectan y se diagnostican mejor, incluso en personas jóvenes que antes a lo mejor pasaban como enfermedades psiquiátricas y hoy sabemos que son pacientes con alzhéimer de inicio temprano, que existe también por debajo de los 65 años. Se está avanzando mucho en el diagnóstico y en el diagnóstico cada vez más temprano, pero queda todavía trabajo por hacer. Y yo creo que la población en general empieza a ser muy conocedora de que esos fallos de memoria que llaman la atención no son de la edad.

–Sin embargo, relacionados a menudo edad con pérdida de memoria.

–La edad nos quita agilidad a la hora de aprender o de recordar, pero no nos impide recordar lo que hemos hecho el día anterior lo que me acaban de contar hace media hora. Yo creo que la población empieza a aprender que este fallo de memoria cotidiano y de lo reciente no es de la edad, hay que buscarle una causa. El alzhéimer es la más frecuente, pero no es la única. Hay causas que son perfectamente tratables, la toma de psicofármacos, los estados depresivos, déficits de vitamina o incluso enfermedades tiroideas.

La edad nos quita agilidad a la hora de aprender o recordar, pero no es responsable de los olvidos de lo que hicimos el día anterior

–¿Por qué es tan esquivo el tratamiento del alzhéimer después de tantas décadas de estudio?

–Yo lo he contado simplificado pero el alzhéimer no es solo amiloide, sino una enfermedad extraordinariamente compleja, multifactorial. Uno de los mecanismos que parece que es protagonista es el depósito de amiloide, pero hay también otros mecanismos involucrados como esta proteína que mencionaba, la TAU, mecanismos de neuroinflamación, el alzhéimer se asocia con muchos factores de riesgo como la hipertensión, el colesterol, la obesidad, el propio envejecimiento y todavía no conocemos bien cómo encajan todas estas piezas del puzzle.

–¿Los estilos de vida no parecen influir demasiado?

–Los estilos de vida influyen muchísimo. Una buena alimentación, el ejercicio físico, la práctica de ejercicio mental, cuidar bien el sobrepeso, la tensión, el colesterol, la diabetes, el tabaquismo son factores de riesgo que se asocian a la enfermedad de alzhéimer. Y está calculado por los expertos epidemiólogos que actuando sobre esos factores quizás uno de cada tres casos se podrían prevenir. Hay quehacer también en atención primaria, estamos trabajando muchos grupos a nivel mundial.

–Habla de ejercicio mental, pero vemos eminencias que también padecen alzhéimer.

–La enfermedad de alzhéimer es una de las más democráticas, puede afectar a cualquiera. Es cierto que las personas que utilizan más su mente tienen menos alzhéimer que quienes la utilizan menos, pero puede producirse en personas de nivel intelectual alto, y lo mismo con la hipertensión, la obesidad o el tabaquismo, son factores que aumentan el riesgo. Y la dieta mediterránea, el no sedentarismo etcétera, disminuyen el riesgo. Pero es una enfermedad muy compleja, multifactorial y que tendremos que abordar con la prevención primaria, pero también secundaria, detectando los casos pronto.

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