La cirugía reconstructiva en el cuerpo humano, específicamente en el campo de la cirugía ortopédica, ha alcanzado niveles no concebidos previamente en el desarrollo de los implantes articulares, particularmente en el tratamiento de las lesiones articulares, en la región de la cadera, rodilla y hombro, con menor frecuencia de codo, muñeca, mano y tobillo, en pacientes con patologías reumáticas, deformidades congénitas y secuelas fractuarias, entre otros.
Esta extraordinaria evolución ha ido paralela al progreso de los avances de la biomecánica y de la bioingeniería.
Sobre mediados del siglo XX destacaron los estudios biomédicos y quirúrgicos de Charnley, Mackee, Denham, de Gran Bretaña y Muller, de Suecia, pioneros de la cirugía artroplástica contemporánea, maestros con los que el autor de las líneas tuvo el privilegio de recibir sus enseñanzas y experiencias. Fruto de esa experiencia, en agosto de 1970 realizamos en Almería, en el Hospital Residencia Sanitaria de la Seguridad Social, la primera implantación de la prótesis artroplástica de cadera que se hizo en España.
La fijación Biomecánica de las prótesis al hueso es un problema de gran trascendencia.
Prótesis cementadas versus no cementadas.
Existe controversia en relación con la implantación de «prótesis cementada» versus «prótesis no cementada».
La toma de decisión conlleva dificultades. La evolución natural biomecánica es diferente en ambos métodos de prótesis. La cementada, fijación hueso-cemento-metal es inmediata y permite deambulación precozmente, la no cementada conlleva retraso en la deambulación durante un período de tiempo más prolongado, unas 4 o 6 semanas. Por otra parte si se hace necesaria una revisión, la renovación de una cementada conlleva mayores dificultades quirúrgicas para la extracción. La integración metal-cemento-hueso nunca es perfecta. No existe en la actualidad la prótesis artroprotésica ideal; cada prótesis tiene sus propias ventajas y desventajas; ninguna es aplicable para todas las situaciones. No existen dos pacientes iguales; hay que adaptar la prótesis al paciente, no el paciente a la prótesis. En general los resultados suelen ser buenos y excelentes superando el 90 por ciento de los pacientes, con un promedio de 12-15 años de duración útil desde la implantación con variables en base a la condición biológica personal de cada paciente.
Complicaciones
No obstante, a pesar de los avances recientes, los pacientes no están libres de complicaciones de tipo biológico y mecánico, a corto, medio y largo plazo, trombosis venosa profunda, luxación posoperatoria, osificación heterotópica, depósito de hueso en las partes blandas alrededor de la articulación, aflojamiento aséptico de las prótesis por pérdida de la fijación del componente femoral y/o del acetabular, siendo esta la causa más frecuente de las complicaciones. La infección de cadera suele presentarse sobre un 1-2 %, según diversas estadísticas, siendo la complicación posoperatoria más temida y más grave que puede determinar resultados muy serios, ocasionando uno de los desafíos más importante de la cirugía ortopédica.
Causas de infección
Una articulación puede infectarse a través de una herida penetrante, una dermatopatía infectada, así mismo de un absceso óseo, a través de vasos sanguíneos (hematogena) desde un foco distante en el organismo. Debe diferenciarse entre «aflojamiento aséptico», de una propia infección, particularmente si hay una evidencia de reabsorción progresiva del hueso; en esa situación el implante deberá extraerse y una nueva prótesis implantada, bien cementada o no cementada, dependiendo de la condición del hueso.
Un proceso de «osteolisis agresiva» ocasionalmente puede presentarse asociada a una formación en la «interfase» -superficie de contacto- entre el implante cemento y el hueso.
Puede ser debida a una lesión de histiocítica, estimulada, bien por el polietileno, partículas metálicas o por el cemento, si está cementada. Siendo una revisión protésica usualmente necesaria: una infección precoz, en las primeras etapas del posoperatorio, pudiendo a veces, responder tras un ciclo de antibióticos.
La infección tardía es menos frecuente y puede necesitar «debridement», desbriando los tejidos afectados, seguido por irrigación con líquidos de soluciones antibióticas durante 3-4 semanas; cuando la infección se ha controlado se implanta una nueva prótesis.
Presentación clínica
En general la clasificación presentación clínica de una prótesis infectada según tres categorías descritas en 1975 por Mark Coventry, profesor de la Universidad de la Clínica Mayo, maestro del profesor Cabanela. Etapa 1 o aguda: estas son las infecciones que se desarrollaron dentro de los primeros tres meses después de la cirugía. Son infecciones de la herida operatoria clínicamente evidentes, que han progresado a infecciones profundas. Etapa 2 o tardía: El rango de tiempo para definir una infección tardía es de 2 meses a 3 años. Frecuentemente son pacientes que nunca han tenido un intervalo libre de dolor después de la cirugía. En general representa una infección subaguda. Etapa 3 o hematógena: Corresponde a aquellas que están asociadas a una infección previa a distancia y, en general, ocurren después de los 2 años.
Uno o dos tiempos quirúrgicos
La decisión del tipo de intervención dependerá de los resultados de las pruebas de lo que investiguen en quirófano. La inflamación de la zona periprotésica, los daños en el hueso femoral acetábulo, donde se ha implantado la prótesis, serán factores claves. Implantación de un «espaciador» (implante protésico temporal) recubierto de antibióticos. Dos meses después, se procedería a otra intervención para colocar la prótesis definitiva.
Los resultados del rescate en dos tiempos de prótesis infectada suele ser satisfactoria entre el 92 y 94% de los casos, según estadísticas actuales, con un periodo de recuperación entre 2 y 6 meses.
Las tasas de infección están alrededor del 1,5%; en las artroplastias de revisión se duplican estas cifras alcanzando el 3,2%. Se ha asociado una mayor incidencia de infecciones en pacientes con artritis reumatoide, úlceras cutáneas, tras intervenciones quirúrgicas previas y con infecciones concomitantes en el organismo. La obesidad es otro factor importante.
Es importante que el paciente comprenda la naturaleza y las limitaciones funcionales de las prótesis; puede esperarse una adecuada actividad funcional, previsiblemente no puede volver a practicar deporte de altas solicitudes mecánicas.
Futuro
La ciencia ortopédica, fundamentada en los continuos progresos de la biología y la bioingeniería médica, ha desarrollado nuevos materiales más biocompatibles que facilitan la integración de la prótesis al hueso, con módulos de elasticidad que se asemeja a la del hueso, con autoanclaje biológico. Nuevas ideas y nuevos diseños surgen de los resultados de los avances de la bioingeniería médica, en especial en la prótesis de cadera y rodilla. Si bien todavía no aparece ninguno que haya realmente superado los clásicamente utilizados. Con la nueva generación de artroplastias, el futuro aparece muy esperanzador con perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas, de materiales más biocompatibles con métodos que aseguren una estable e inmediata fijación, osteointegración del implante, materiales con un módulo de elasticidad que se asemeje a la del hueso, produciéndose una fijación biológica.
