"No hay una bala de plata para acabar con el cáncer, sí munición para cada tumor"

Los avances en el conocimiento de los tumores y la aparición de nuevas terapias (biológicas, inmunoterapias) para atacarlos están permitiendo una medicina mucho más personaliza en el tratamiento del cáncer, sin olvidar que los tratamientos tradicionales de quimio y radioterapia siguen siendo muy adecuados para muchos casos. Es la principal conclusión de la charla sobre el tratamiento del cáncer impartida esta semana en Zamora por el doctor César Rodríguez Sánchez, oncólogo del hospital de Salamanca, investigador en el Instituto de Investigación Biomédica (Isbal) y vicepresidente de la Sociedad Española de Oncología Médica.

–¿A qué llama medicina de precisión para tratar el cáncer?

–A saber identificar en el tumor, cuáles son sus alteraciones íntimas y los factores que hacen que prolifere, que crezca, que disemine. Mediante las modernas técnicas de diagnóstico molecular las identificamos y somos capaces de empezar a utilizar herramientas de tratamiento, ya sean fármacos u otras terapias que actúan de manera específica sobre esas vías que tiene el tumor para proliferar. Por tanto son mucho más efectivas porque solo actúan en esas vías, solo se las damos a aquellos tumores que tienen alteradas estas vías y evitamos la administración de otros tratamientos que, además de inespecíficos, son más tóxicos y tiene más efectos secundarios.

"Las terapias personalizadas no son el futuro, sino una realidad accesible en estos mismos momentos para cualquier paciente en Castilla y León"

–¿Cómo se consigue esta precisión?

–Lo que ha evolucionado en el cáncer en estos últimos años no solo son los medicamentos, lo que les damos a los pacientes, sino cómo conocemos al tumor. Para poder utilizar este tipo de terapias, básicamente el primer paso es mejorar los métodos de diagnóstico, los test genómicos que utilizamos. Porque no solo miramos el tumor al microscopio o con el escáner sino que ahora lo destripamos, lo vemos a nivel más íntimo, molecular. Entonces nos damos cuenta que el cáncer son decenas, más de 200 tipos de enfermedades diferentes y solo cuando tenemos identificadas esas alteraciones moleculares es cuanto empezamos a utilizar estas nuevas terapias biológicas.

–Que también, deduzco, han mejorado.

–Hace unos años era algo excepcional, había dos, tres cuatro terapias biológicas que utilizábamos de manera muy puntual en tumores muy concretos. Hoy son herramientas rutinarias de trabajo. Es cierto que todavía utilizamos tratamientos clásicos como la quimioterapia, pero tenemos opción de diversificar, hacer medicina de precisión en tratamientos personalizados para cada tumor y las características de cada paciente.

–¿Es teoría o está llegando en la práctica al paciente?

–Si usamos las notas de los colegios, estaríamos por encima del aprobado, en un bien: hay un nivel de uso de medicina de precisión muy aceptable pero es mejorable. A día de hoy ya disponemos de técnicas de diagnóstico molecular. En Castilla y León se dieron pasos muy importantes con la incorporación de la genómica en cáncer de mama y ahora estamos incorporando ya técnicas de secuenciación masiva junto con los servicios de Anatomía Patológica. Eso supone analizar más de 200 genes de una tacada en los tumores que lo requieren, antes había que ir uno a uno, e identificar de una manera mucho más eficaz estas nuevas dianas moleculares. Esto ya se está incorporando a la práctica clínica.

"No puede haber secuenciadores en todos los hospitales, pero Zamora y Ávila se atienden en Salamanca"

–¿Está implantado en todo Castilla y León?

— Burgos y Salamanca ya tienen un secuenciador funcionando, y León y Valladolid los están implementando. Es inviable poner un secuenciador en cada uno de los 13 hospitales de Castilla y León, pero vamos a trabajar en nodos con un equipo y comités moleculares para discutir los casos y se harán los test genómicos necesarios sin ningún tipo de diferencia o discriminación.

–¿En Zamora?

–Los de Zamora y Ávila se van a hacer en Salamanca, pero no solo se hace el test y se manda el resultado, sino que los profesionales de Zamora y Ávila deben participar en los comités moleculares. Por vía telemática nos podemos reunir, discutir los casos, llegar a conclusiones y ofrecer a los pacientes la mejor estrategia terapéutica. La nueva genómica ya se puede hacer, ya la hacemos, aunque es mejorable, soy sincero. Por ejemplo la biopsia líquida que hasta hace unos años era un concepto solo de grandes hospitales ya la hacemos de forma rutinaria en algunos tumores como los de pulmón. No es futuro, es una realidad accesible a cualquier paciente de Castilla y León.

Zamora dispone ya de técnicas para el tratamiento personalizado del cáncer

–Pero a la mayoría les siguen dando radio y quimioterapia, no estos tratamientos que dice.

–Cuando les doy quimioterapia a algunas pacientes con cáncer de mama me dicen, "bueno, tanta medicina de precisión y a mi me estás dando quimioterapia". Pero es que en algunos tumores es el mejor tratamiento. Y la medicina de precisión es también saber cuáles son los que necesitan quimio y cuáles no. Pero esto ya es realidad. Es como los trenes: Zamora ya tiene AVE; dices, bueno, yo quiero más frecuencias y mejor horario. Y ya tenemos la medicina de precisión, y ahora tenemos que ver como hacerla mejorable, equitativa y que toda la innovación se pueda incorporar de una manera un poquito más ágil a la práctica diaria. Uno de los retos es cómo acortar los tiempos desde que una novedad diagnóstica o terapéutica se demuestra que es útil hasta que la podemos emplear el práctica clínica.

"A veces me dicen "tanta medicina de precisión y me das quimioterapia", pero es que, a lo mejor, es lo más adecuado"

"El cáncer aumenta por el modo de vida occidental y porque vivimos más"

–¿Cómo funcionan estas nuevas terapias?

–Las nuevas terapias biológicas son nuevos fármacos y nuevas estrategias de tratamiento que van encaminadas a dos cosas: a actuar solo allí donde necesitamos, en el tumor y no en el tejido sano, y la inmunoterapia, que consiste en que yo no trato el tumor, sino que lo hago visible al sistema inmune para que sea capaz de atacarlo. Muchos de los tumores donde estamos viendo ahora grandes avances, como pulmón, melanoma, algunos digestivos, se basan en el uso de la moderna inmunoterapia, quitas el escudo al cáncer, el sistema inmunitario lo ataca y eso está dando unos resultados revolucionarios y se está incorporando al tratamiento de muchos tumores.

–¿Cada vez hay más cáncer?

–La incidencia del cáncer es creciente, aunque sí estamos viendo cierta estabilización en los últimos años, aunque no sabemos hasta qué punto el efecto COVID y la caída que produjo en los diagnósticos ha podido influir en eso. El incremento viene dado porque por suerte o por desgracia vivimos en una sociedad occidental y sus hábitos de vida en general aumentan el riesgo de padecer cáncer: tabaco, consumo de alcohol, sedentarismo, falta de ejercicio, obesidad, o dietas inadecuadas. Un tercio de los tumores se evitarían simplemente modificando hábitos de vida. En el caso del cáncer de mama, tener pocos hijos o no dar prácticamente lactancia. Y, por suerte, la sociedad cada vez vive más años y el cáncer está asociado al envejecimiento celular. sociedades al envejecimiento celular. Pues vemos más tumores, y eso es una realidad, vivimos más y vemos muchos más cáncer.

"Solamente limitando el consumo de alcohol se diagnosticarían en Espala 12.000 pacientes menos de cáncer"

–¿Dejar de fumar sería más eficaz que el mejor fármaco?

–Dejar de fumar supondría que aproximadamente un tercio de las muertes por cáncer fueran evitables, porque el tabaco no solo produce cáncer de pulmón, sino cáncer de vejiga, esófago, vías aerodigestivas superiores. Simplemente suprimiendo en hábito tabáquico disminuiríamos de forma significativa no solo la incidencia sino también la mortalidad, porque encima son tumores con una elevada mortalidad. Y solamente limitando el consumo de alcohol se diagnosticarían el año en España aproximadamente doce mil tumores menos. La obesidad. Casi el 50% de la población tiene sobrepeso y se relaciona con esos tumores. A veces intentamos pensar mucho en los tratamientos pero hay muchas cosas que se pueden hacer para evitarlos. Tampoco hace falta dejar de comer cosas ricas o de ir de vinos ni hay que estar matándose en el gimnasio no. Pero bastaría con una modificación racional y sensata del estilo de vida que simplemente dé un giro hacia hábitos de vida saludables con cosas tan sencillas como beber menos alcohol, comer mas sano y hacer más ejercicio físico y evitaríamos un número muy alto de tumores.

–¿Se pasó ya el efecto positivo de las medidas antitabaco?

–En varones estamos viendo globalmente un descenso del hábito tabáquico porque la población fumadora era muy grande y esas medidas sí llevaron a una reducción de la incidencia de cáncer y mortalidad. El gran problema que tenemos ahora es el cáncer de pulmón tras décadas y décadas de incremento de la población fumadora en mujeres. La mujer se incorporó después y está dejando de fumar después y por lo tanto la incidencia del cáncer de pulmón es tremenda y mortalidad está a punto de alcanzar a la del cáncer de mama siendo muchos menos casos.

–¿Cómo se encuentra la Oncología Médica en España y la región?

–Claramente el nivel de la Oncología en España en este momento es muy alto. España es uno de los países líder en ensayos clínicos tanto en Oncología como en Hematología, es decir, lo que es en cáncer. Prácticamente no hay ensayo clínico de alto nivel mundial en que en que no haya participación española, lo que repercute también en resultados sobre los pacientes. Tenemos cifras de supervivencia comparables a los mejores países occidentales, participación en ensayos clínicos al máximo nivel, pero tenemos, es el pero, un poquito más lento el acceso a la innovación, estamos un poquito por debajo de la media europea. Es trabajo de autoridades, sociedades científicas e industria farmacéutica, hay que aligerar esto.

"Tenemos buenos datos en supervivencia y ensayos clínicos, pero somos lentos en la innovación"

–¿Y en Castilla y León?

–En Castilla y León claramente tenemos un nivel de Oncología globalmente muy bueno, una creciente incorporación de los servicios a la investigación y estamos además trabajando en red, que es muy importante para que los pacientes puedan circular de forma más fluida y acceder al mejor tratamiento con independencia de la provincia en la que vivan. Se están dando pasos muy interesantes para que esto no sea una barrera y creo que estamos consiguiéndolo. Y creo que podemos presumir de que en Castilla y León tenemos acceso a la investigación al mismo ritmo que cualquier comunidad autónoma u hospital de primer nivel en España. Y en acceso a la investigación clínica yo diría que estamos en un notable, pero mejorable. En determinados tipos de tumor de una manera incluso destacada, no voy a decir más porque tienen a una zamorana, Mariví Mateos, líder mundial en el tratamiento del mieloma.

–¿Y cómo andamos de dotación de profesionales?

–Si cogemos sólo la media de oncólogos por población estamos en la media nacional o un poco por encima, pero es engañoso, porque hay que tener en cuenta la dispersión, con nueve provincias y 13 hospitales y el envejecimiento de la población que supone una carga asistencial importante. Y luego hay desigualdad, hay lugares donde de manera recurrente tenemos problemas para cubrir la asistencia oncológica, los hemos tenido en El Bierzo y está habiendo problemas serios en Soria. ¿Zamora y Salamanca? Somos de los lugares donde estamos bien. Siempre tener más es mejor, pero tampoco estamos ahora en un problema de cobertura de la asistencia oncológica.

"Dejar de fumar supondría nada menos que poder evitar un tercio del total de las muertes causadas por tumores"

–¿La curación del cáncer para cuando?

–El cáncer no es una entidad clínica, son decenas. Asistiremos de manera progresiva a la curación de algunos tipos de cáncer, cada vez más. Algunos ya nos curamos de una manera muy significativa. Y en algunos estamos viendo resultados hasta ahora impensables en los que no nos atrevemos a decir que tenemos la curación pero si vemos cronificaciones y supervivencias muy prolongadas. En este momento más de la mitad de los tumores se tratan y se curan. El reto son aquellos que cuando recaen no somos capaces de curar. No vamos a ver de golpe la curación del cáncer en el año dos mil y pico, no vamos a tener una bala de plata, mágica, sino que iremos consiguiendo munición para cada tipo de enfermedad.

"Hay desigualdad en la asistencia oncológica porque hay lugares sin los facultativos que hacen falta"

–¿Las recaídas son lo más peligroso porque todavía no se curan?

–No somos capaces de evitar un porcentaje significativo de recaídas y el problema es que cuando se producen la enfermedad ya es difícilmente curable, aunque sí tratable y a veces con supervivencias tan prolongadas que llegamos a pensar de acercarnos a una cronificación. Pero el reto son las recaídas, efectivamente: identificar cuáles son los pacientes que pueden recaer y dos, una vez que recaen tratarlos con intención curativa, que eso no es tan fácil. Hay que tener también una visión realista, porque tenemos mucho camino por hacer.

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