“Hay que combatir el retraso del diagnóstico en embarazadas”

–¿Pueden los tratamientos contra el cáncer de mama afectar a la fertilidad de la mujer?

–Aunque es difícil predecir el grado de afectación de la fertilidad en las mujeres que han recibido quimioterapia y/o radioterapia (tratamientos que forman parte de la batería habitual contra el cáncer de mama) y el largo tiempo de duración del tratamiento hormonal al que son sometidas estas mujeres, se sabe que es habitual que tengan un impacto significativo en la función ovárica. Esto es más acusado en la población joven debido a las repercusiones no solo desde el punto de vista hormonal sino también reproductivo. Todo esto depende de las dosis y el tipo de agente quimioterápico. Es por lo que la preservación de la fertilidad antes de empezar la quimioterapia o la radioterapia es la opción que permite mejorar las perspectivas genésicas tras la superación de la enfermedad. Actualmente no existe evidencia de que cualquier medicamento usado en las técnicas habituales en la reproducción asistida incremente no solo el riesgo a padecer un cáncer de mama, sino que también no compromete el pronóstico ni retrasa significativamente el momento del inicio del tratamiento. Esto debe tranquilizar a las mujeres que van a iniciar tratamientos de fertilidad.

–Cuando una mujer decide quedarse embarazada después de superar un cáncer de mama. ¿Qué cuestiones debe tener en cuenta y consultar a su médico?

–La posibilidad de un embarazo es importante para las mujeres jóvenes que han superado el cáncer de mama. Aquellas que han sido tratadas con intención curativa, el embarazo no tiene efectos negativos sobre el pronóstico. Una correcta planificación individualizada, informada y consensuada con cada paciente, es crucial para la buena evolución del embarazo. Como datos para tener en cuenta, algunos de los tratamientos médicos usados en el cáncer de mama provocan cambios en la función ovárica lo que implica ausencia de menstruaciones (transitoria en una cuarta parte de las mujeres), menstruaciones escasas, etc. Por ello es recomendable, después del tratamiento quimioterápico-radioterápico, realizar una correcta evaluación de la fertilidad mediante la determinación de la hormona antimulleriana, que puede incluso predecir la posibilidad de tener ciclos menstruales tras la quimioterapia ya que es un marcador de la reserva ovárica, niveles en sangre de hormonas como el estradiol, FSH, LH e inhibina. El estudio ecográfico ginecológico también ayudará a valorar dicha reserva ovárica mediante el recuento de folículos antrales.

–¿Es recomendable que pase cierto tiempo desde la superación del cáncer de mama hasta el embarazo?

–No existen pautas concretas con respecto al momento de intentar un embarazo después del diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. El embarazo y la lactancia en general, con relación a la epidemiología del cáncer de mama, no implica ni un mejor ni un peor pronóstico para la evolución de la mujer que ha sufrido un cáncer de mama y una posterior gestación. El tiempo de espera recomendado para la gestación tras finalizar el tratamiento se organiza en función del estadio inicial de la enfermedad, la edad de la paciente (riesgo de una edad materna avanzada y un menor éxito de quedar embarazada), la evolución posterior y riesgo individual de recaída. En general es recomendable retrasar la gestación al menos 6 meses de la finalización de la quimioterapia y hasta 3-6 meses tras la finalización del tamoxifeno. Se aconseja finalizar los 5 años de hormonoterapia. Aun así, aquellas pacientes que, tras ser informadas de forma exhaustiva por el equipo multidisciplinar del riesgo de recidiva en relación a su tipo de tumor y el estudio genético del mismo, deseen suspender el tratamiento hormonal para quedarse embarazadas, deberán retomarlo tras la finalización de la gestación.

–¿De qué manera, a nivel mental y físico, afrontan las mujeres que han superado la enfermedad ese otro hito que es la gestación?

–El diagnóstico de un cáncer mama lleva implícito un mayor riesgo de ansiedad, depresión y disminución de la calidad de vida en las mujeres por lo que el apoyo psicológico es un punto clave y forma parte del tratamiento habitual en las unidades de patología de mama. El plantear una gestación tras superar un cáncer de mama aumenta la sensación de curación por la paciente. A todo esto, se añade el saber que un embarazo y la posterior lactancia materna no van a influir negativamente en la evolución de su enfermedad previa. La posibilidad de tener una gestación de evolución normal y de conseguir una lactancia materna satisfactoria, si la mujer lo desea, es una realidad.

–¿Pueden enfermedad y embarazo coincidir en el tiempo? ¿Qué tipo de implicaciones entrañaría ese escenario?

–La aparición de cáncer en mujeres embarazadas no es un fenómeno común. La prevalencia del cáncer de mama asociado al embarazo es de hasta el 0,04% de los mismos. Aun así, se trata del segundo tumor maligno más común diagnosticado durante el embarazo y representa una situación médica única que requiere de un importante manejo multidisciplinar y una estrecha vigilancia por parte de un equipo experimentado. El retraso en el diagnóstico, por los cambios fisiológicos de las mamas en esas circunstancias (que dificultan la autoexploración, la exploración y la eficiencia de las pruebas de imagen) es algo que tenemos que combatir. Por eso tanto la población en general, como los médicos en particular deben ser conscientes de la posibilidad de ese diagnóstico ante el menor signo o síntoma de sospecha. El equilibrio de los riesgos y beneficios de cada tratamiento que se plantea es crucial para el bienestar tanto de la madre como del feto. La mejora en las técnicas de diagnóstico y en las modalidades terapéuticas y los crecientes datos disponibles sobre el cáncer de mama durante el embarazo, han dado lugar a un aumento significativo en la curación de las mujeres embarazadas tratadas, aumento de la tasa de natalidad, disminución de partos prematuros iatrogénicos y disminución de mortalidad neonatal, en definitiva, unos mejores resultados obstétricos y maternos. Grosso modo, hay que comentar que actualmente una situación como esta no suele implicar una inmediata finalización de la gestación. Tanto el tipo de cirugía como los tratamientos de quimioterapia (solo contraindicados en el primer trimestre de gestación) deben seguir las mismas pautas que para mujeres no embarazadas, aunque teniendo en cuenta las particularidades de cada trimestre y los posibles efectos sobre el feto. La radioterapia, inmunoterapia y la hormonoterapia sí se encuentran contraindicadas durante el embarazo. La interrupción voluntaria del embarazo ha de ser una decisión personal de la paciente y no una recomendación médica ya que no ha demostrado mejorar los resultados en el tratamiento del cáncer. El control obstétrico debe ser minucioso antes y tras una semana después de cada ciclo de quimioterapia. Idealmente se finalizará la gestación a partir de las 36-37 semanas. Por último, es recomendable un intervalo de 2 a 3 semanas entre el último ciclo de quimioterapia y el parto, para prevenir posibles efectos nocivos tanto sobre el recién nacido como en la madre.

–¿Cómo es la lactancia después de haber pasado un cáncer de mama y en el caso de conservar el pecho?

–Las mujeres que han superado un cáncer de mama pueden realizar una lactancia materna satisfactoria, tanto con el pecho sano como con el pecho enfermo en los casos de tratamiento conservador. Según la cirugía o la radioterapia empleada, este último produce menos cantidad de leche, pero es nutricionalmente adecuada. Alrededor de la mitad de las mujeres cuyo pecho fue irradiado consiguen tener leche en ese pecho y sólo una de cada cuatro logra amamantar del mismo. No es un proceso fácil por lo que deben ser consideradas una población vulnerable que requiere el apoyo clínico de equipos multidisciplinarios oncológicos y de expertos en lactancia. Como dato añadido, la lactancia disminuye el riesgo de cáncer de mama y la duración de esta se relaciona directamente con ese efecto protector.