"Los pacientes de mieloma tienen ahora mayores posibilidades de supervivencia"

-Oímos hablar de leucemia, mieloma o linfoma como enfermedades parecidas.

-Leucemia, mieloma o linfoma son diferentes, todas ellas enfermedades hematológicas malignas. El linfoma no Hodgkin es la enfermedad hematológica maligna mas frecuente, el mieloma múltiple es la segunda y luego ya están las leucemias aguas, que son mucho menos frecuentes, lo que pasa es que la gente identifica la hematología con la leucemia.

-¿El trasplante de médula no posibilita curar estas enfermedades?

-Hay algunas enfermedades hematológicas que se curan definitivamente, algunas con tratamientos convencionales y otras con la realización de un transplante alogénico que significa poner una médula sana de un donante, familiar o no, que reemplaza a la médula enferma. Es una opción curativa en algunas enfermedades hematológicas como puede ser la aplasia medular o determinados tipos de leucemias. En el linfoma no Hodgkin se hace transplante autólogo (del propio paciente) o alogénico para curar algunos enfermos y en el mieloma el transplante autólogo es un estándar, se hace prácticamente a todos los pacientes jóvenes, pero el trasplante de un donante es un poquito más raro, porque por definición no es una estrategia curativa para la enfermedad. El trasplante se reserva para aquellos casos que se pueden curar.

-¿En qué consiste el nuevo fármaco que han descubierto?

-Es un fármaco, la aplidina, que ha sido desarrollado por una empresa española que se llama Pharmamar. Hace años, en 2007 en el Grupo Español de Mieloma hicimos un estudio con este fármaco en monoterapia, es decir como fármaco único en un grupo de pacientes con mieloma en fases avanzadas de la enfermedad, es decir, cuando ya prácticamente no tenían ninguna otra opción de tratamiento. Y vimos que el fármaco era eficaz como agente único y que se potenciaba cuando añadíamos un poquito de corticoide. Posteriormente en nuestro laboratorio hemos tenido oportunidad de ver que tiene una acción sinérgica, es decir, que la potencia aún más cuando se combina con otros fármacos.

-¿Y ahora se ha probado en humanos?

-La compañía farmacéutica puso en marcha un ensayo en fase 3, donde se han incluido más de 600 pacientes: la mitad han recibido aplidina más dexametasona, es decir el tratamiento nuevo, y la otra mitad el tratamiento convencional, que en el momento en que se hizo el estudio era dexametasona. Los primeros resultados que tenemos indican que la combinación experimental es superior al tratamiento estándar, lo que pone en una posición de desarrollo de este fármaco, que se llama aplidina, para que en un futuro sea una opción de tratamiento para los pacientes con mieloma.

-¿Qué es la aplidina?

-Es un fármaco que se deriva de un organismo marino, "aplidium albicans", y de hecho el primer lugar de donde se extrae es del fondo del mar. Una vez que lo recogen en el mar y ven que tiene propiedades antitumorales, lo desarrollan en el laboratorio de forma sintética, artificial. El mecanismo de acción no es todavía del todo conocido, pero se sabe que actúa en diferentes vías de señalización para al final inducir la muerte de la célula tumoral, la célula plasmática para el mieloma aunque también se ha visto que tiene eficacia en otras enfermedades hematológicas como por ejemplo los linfomas.

-¿Como se les ocurre aplicar este principio?

-Pharmamar ve en sus propios laboratorios que la sustancia es efectiva. Establece, allá por el año 2007 un acuerdo de colaboración con nuestro grupo de investigación para que nosotros evaluáramos el fármaco en nuestras líneas celulares en muestras de pacientes con mieloma e incluso el modelos animales. Posteriormente el acuerdo de colaboración continúa para hacer estudios en combinación con otros fármacos. Y vimos que la combinación era sinérgica, es decir, la eficacia aumentaba cuando se combinaba con fármacos que utilizábamos para el tratamiento de los pacientes con mieloma.

-¿Solo lo asociaron con otro fármaco o con más?

-De este estudio principal ya se ha derivado otro pequeñito para probar la aplidina en combinación con bortezomib en una serie de 25 pacientes con mieloma y los resultados los voy a presentar el próximo viernes en Chicago en el Congreso Americano de Oncología. Lógicamente aplidina funciona y cuando se añade un fármaco ya utilizado en el tratamiento del mieloma como es bortezomib la eficacia mejora.

-¿Que van a conseguir con estos medicamentos?

-Aunque el mieloma hoy en día es una enfermedad incurable realmente casi cada semana las agencias reguladoras están aprobando nuevas combinaciones para el tratamiento de la enfermedad. De manera inmediata lo que hace es que los pacientes tengan más opciones de tratamiento para recibir a lo largo del curso de la enfermedad y eso se traduce en que la supervivencia es mayor.

-Que no es poco.

-No obstante esto es importante para los pacientes, pero nuestro objetivo está en conseguir que cuando tratemos el mieloma en la primera línea o incluso antes de la primera línea consigamos que algunos pacientes no vuelvan a necesitar nunca más tratamientos. Y podamos decir que curamos a algunos pacientes, como lo hemos hecho.

-¿A qué tipo de pacientes?

-Empezamos un estudio en el Grupo Español de Mielomas tratando a pacientes asintomáticos, es decir antes de que desarrollaran los síntomas. En ese estudio lo que hicimos es comparar un tratamiento eficaz en el mieloma, ledamidolida y dexametasona con la opción de no dar ningún tratamiento. Y vimos que el tratamiento precoz, es decir, antes de que aparezcan los síntomas era tremendamente eficaz para este tipo de pacientes con mieloma asintomático. Es lo que nos permitió publicar en 2013 un artículo en New England Journal of Medicine, que es la revista de mayor trascendencia médica con estos resultados. En ese momento el seguimiento de los pacientes era de poco más de tres años, ahora justo a principios de este año hemos actualizado la serie, el seguimiento es de más de siete años y hemos confirmado que el beneficio del tratamiento precoz sigue siendo evidente y si cabe más importante todavía que lo era cuando el seguimiento era de tres años. Estos resultados se van a publicar seguramente a mediados del próximo mes en el Lancet Oncology que es también una revista de gran impacto médico.

-El objetivo final, por tanto, es la curación.

-Al final los pacientes que tienen un mieloma activo, con todas estas opciones de tratamiento van a vivir más. Los pacientes que se diagnostican incluso en la fase asintomática vamos a poder ofrecerles un tratamiento mejor de una manera más precoz. Y nuestro objetivo es que algunos de estos pacientes realmente se curen y no vayan a necesitar nunca tratamientos de rescate.

-¿Como se detecta un mieloma antes de que de síntomas?

-Es raro quien no se hace algún análisis al menos una vez al año, por motivos de trabajo o de algún problema de salud. Y en esos análisis siempre se determinan las proteínas totales, que es un primer dato de alarma. La presencia de una paraproteina monoclonal es una de las características de la enfermedad.

-Tenemos que el análisis da exceso de proteínas. ¿Qué pasos se dan a continuación?

-Una vez que el médico de cabecera, el internista, el cardiólogo, o quien solicite esos análisis ve ese componente monoclonal lo deriva directamente al hematólogo. Nosotros hacemos un aspirado de médula ósea, es decir, vamos a la fábrica de ese componente monoclonal que son las células plasmáticas, las vemos, les hacemos a los pacientes una serie de exploraciones determinamos si el mieloma está completamente asintomático.

-¿Se les trata aunque no tengan síntomas?

-A muchos de estos pacientes sin síntomas les vamos a seguir diciendo que no se preocupen porque el riesgo que tienen de hacer un mieloma es tan bajo que posiblemente no necesiten nunca nada. Sin embargo, al grupo en el que identificamos un alto riesgo de progresión de la enfermedad, les vamos a ofrecer un tratamiento precoz porque sabemos que en poco tiempo van a acabar haciendo síntomas, que incluyen insuficiencia renal o fracturas en los huesos, es decir, una sintomatología que invalida mucho al paciente. Tratándolos precozmente aparte de evitar esta sintomatología, en un futuro probablemente seamos capaces de curar a algunos de estos enfermos.

-¿Por qué antes no se hacía nada con los pacientes de mieloma asintomáticos?

-Porque no se diagnosticaban, se hacían muchos menos análisis y la enfermedad se detectaba en las fases avanzadas. Y porque no se había demostrado que los tratamientos precoces fueran realmente eficaces.

-¿El mieloma es una enfermedad muy frecuente?

-Se diagnostican entre cuatro y cinco casos nuevos por cada cien mil habitantes y año, lo cual significa unos dos mil en toda España y entre 125 y 150 en Castilla y León. No es una patología muy habitual, pero dentro de las enfermedades hematológicas es la segunda en frecuencia. Afecta a gente de edad avanzada, la mediana de edad supera los 60 años, cada vez tenemos una sociedad más envejecida con lo cual cada vez vamos a ser capaces de diagnosticar más pacientes con mieloma que hace muchos años no se diagnosticaban, porque posiblemente murieran por otras causas diferentes.

-¿Tienen buen pronóstico los casos de mieloma?

-Depende, porque aunque el nombre es único, mieloma múltiple, en realidad son muchas enfermedades y cada vez vamos sabiendo mas que hay diferentes grupos de enfermedades. Globalmente el pronóstico está mejorando de una manera importante porque somos capaces de identificar alteraciones específicas en el momento del diagnóstico e individualizamos un poquito el tratamiento para que al final todos los nuevos fármacos que se están incorporando están consiguiendo que la supervivencia aumente de una manera significativa.

-¿Para lograr un éxito hacen falta muchos fracasos?

-Por supuesto. A la luz sale lo que realmente funciona. Afortunadamente hay una buena plataforma preclínica donde se evalúan miles de fármacos muchos de los cuales no llegan nunca a saltar a la clínica. Es decir, hay que hacer una enorme inversión inicial para dar con los fármacos que realmente funcionan. Cuando un fármaco pasa de la preclínica a la clínica, a que el paciente reciba ese tratamiento, habitualmente ya se tiene una seguridad acerca de la eficacia. No obstante, siempre hay fármacos que una vez se prueban con la enfermedad activa resulta que no funcionan aunque afortunadamente la mayoría acaban siendo tratamientos eficaces para los pacientes.

-¿Son buenos tiempos para investigar?

-Siempre se puede estar mejor, pero nosotros seguimos haciendo mucha investigación clínica. El número de ensayos clínicos que podemos ofrecer a nuestros pacientes con mieloma, no solo de Salamanca sino de toda Castilla y León realmente ha ido en aumento, en ese sentido no puedo quejarme. Porque además cada vez tenemos ensayos en fases más precoces, es decir somos capaces de ofrecer fármacos nuevos y algunos incluso es la primera vez que se evalúan en humanos disponibles para tratar a nuestros enfermos en la Comunidad. En este sentido creo que estamos bien y tenemos muchas cosas para ofrecer a los pacientes.